Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM): factores de riesgo relacionados con la presencia de gérmenes multirresistentes(AU) / Ventilator-associated pneumonia: risk factors associated with the presence of multiresistant organism

La Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) afecta entre 10 por ciento y 65 por ciento de los pacientes, con una mortalidad atribuible que fluctúa entre 24 por ciento y 76 por ciento. Numerosas directrices recomiendan dividir la NAVM en precoz si ocurre dentro de las primeras 96 horas de ingreso a UCI o tardía si es posterior, ya que las tardías suelen ser ocasionadas por patógenos multirresistentes (PMR). Objetivo: Determinar si hay asociación entre la presencia de PMR con la NAVM tardía, uso previo de antibióticos, comorbilidady gravedad al ingreso a la UCI. Métodos: Estudio prospectivo de 12 meses. El diagnóstico de NAVM fue clínico asociado a cultivo cuantitativo en contaje significativo (106 UFC/ml para cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal, 104 UFC/ml para lavado broncoalveolar (LBA) vía broncoscópica). Resultados: Se enrolaron 48 pacientes con NAVM consecutivos, 19 mujeres, la edad promedio fue de 59+/-18,5 años. Los principales gérmenes involucrados fueron St Aureus meticilino resistente (54 por ciento), Acinetobacter sp (33 por ciento) y Pseudomonas aeruginosa (19 por ciento). El aislamiento de PMR no se asoció significativamente a la NAVM tardía (p >0,05), por el contrario el uso previo de antibióticos se relacionó más estrechamente con la presencia de PMR (p <0,0001). Al analizar variables clínicas sólo la escala de Glasgow más baja al ingreso a la UCI se asoció significativamente con la presencia de PMR (10,7+/-3,3 vs14,5+/-0,5, p <0,05). Conclusión: El uso previo de antibióticos se asocia significativamente a la neumonía por PMR independiente del momento en que se diagnostica la NAVM.

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a mechanical ventilation complication that affects about 10 percent to 65 percent of mechanical ventilated patients. The attributable mortality ranged between 24 percent to 76 percent. Most of the guidelines have recommended to classify VAP in early onset if diagnosis is made in the first 96 hours from ICU admission or late onset if the diagnosis is later. Early onset VAP is reported to be due to antibiotic-sensitive pathogens, while late-onset VAP is frequently attributed to antibiotic-resistant pathogens (ARP). The Aim of the study was to correlate the isolate of ARP with late-onset VAP, prior antimicrobial treatment, comorbidity and severity of illnesses. Methods: 12 months prospective study. VAP was define according a presumptive clinical diagnosis plus an isolation of a pathogen in a significant concentration (>106 CFU/ml for quantitative cultures of endotracheal aspirates, >104 CFU/ml for bronchoalveolar lavage from fiberoptic bronchoscopic). Results:We included 48 patients with VAP, 19 women, the average age was 59 +/- 18,5 years. 75 percent (36/48) were late-onset VAP. The organism most frequently isolated was methicillin resistant S. aureus (54 percent), Acinetobacter sp (33 percent), and Pseudomona aeruginosa (19 percent). ARP was not associated with late-onset VAP (p >0,05), by contrast prior antimicrobial treatment was closely associated to isolation of ARP (p<0,001). When analyzed clinical variables only lower Glasgow coma scale at ICU admission was associated with ARP-VAP (10,7+/-3,3 vs 14,5+/-0,5 p <0,05). Conclusion: Prior antimicrobial treatment was closely associated with ARP-VAP regardless of the timing of VAP Diagnosis.

Acidosis hiperclorémica: mito y realidad / Hyperchloremic acidosis

La acidosis metabólica es una alteración ácido-base frecuentemente observada en pacientes críticos. Aunque en situaciones extremas este desorden en sí mismo es amenazante para la vida, la presencia de una acidosis metabólica leve no siempre es nociva y puede ser un reflejo de la adaptación fisiológica del organismo a la injuria aguda. Diferentes autores han documentado el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica asociada al aporte de grandes cantidades de solución salina 0,9 por ciento. Algunos consideran que se trata de una condición benigna y autolimitada, mientras otros sostienen que la acidosis hiperclorémica puede deteriorar la perfusión renal y esplácnica, sin embargo su relevancia clínica real es aún incierta. En un afán de evitar la aparición de acidosis hiperclorémica y sus potenciales efectos adversos, se han desarrollado cristaloides y coloides en formulaciones modificadas para que se asemejen más a la composición del plasma. En este artículo de revisión analizaremo slos mecanismos de producción de la acidosis metabólica hiperclorémica en base al abordaje físico-químico de Stewart; la evidencia existente sobre el impacto de este trastorno sobre las variables de desenlace de los pacientes críticos, y el rol clínico de las nuevas “soluciones balanceadas”.

Metabolic acidosis is an acid-base alteration frequently observed in critically ill patients. Even in extreme situations this disorder in itself is life threatening, the presence of a mild metabolic acidosis is not always harmful and may be the result of physiological adaptation of the organism to acute injury. Several authors have documented the development of hyperchloremic metabolic acidosis associated with the infusion of large amounts of 0.9 percent normal saline. Some consider this to be a benign and transient, while others argue that hyperchloremic acidosis can impair renal and splanchnic perfusion, but her real clinical relevance remains uncertain. In an effort to prevent the development of hyperchloremic acidosis and its potential adverse effects have been development formulations of crystalloid and colloid modified to more closely resemble the composition of the plasma. In this review article will discuss the mechanism of production of hyperchloremic metabolic acidosis by the physicochemical approach Stewart, the existing evidence on the impact of this disorder on the outcome variables in critically ill patients, and clinical role of new “balanced solutions”.

Estrategias para optimizar la seguridad de los pacientes críticos / Strategies to optimize of care in critically ill patients

La seguridad de los pacientes críticos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ha sido progresivamente reconocida como un componente esencial en la práctica de la medicina intensiva moderna. Sin embargo, su monitorización, medición y mejoramiento, representa un gran desafío para los próximos años. Debido a la grave situación médica en que se encuentran y a las complejidades de su manejo, los enfermos críticos son un grupo de pacientes especialmente vulnerables a errores clínicos, y pueden experimentar efectos adversos prevenibles, frecuentemente asociados a: medicamentos, ventilación mecánica y dispositivos intravasculares. La evidencia disponible actualmente sugiere que la seguridad y calidad de la atención puede ser mejorada. En el presente artículo se exponen algunas de las estrategias e intervenciones desarrolladas para optimizar los procesos de cuidado en los pacientes críticos.

The safety of critical patients in the Intensive Care Unit (ICU) has been increasingly recognized as an essential component in the practice of modern intensive care medicine. However, their monitoring, measurement and improvement, is a major challenge for the coming years. Due to his serious medical condition and the complexities of its management, critical patients are a particularly vulnerable group of patients to clinical errors, and may experience preventable adverse events often associated with: drugs, mechanical ventilation and intravascular devices. The evidence currently available suggests that safety and quality of care can be improved. This article describes some of the strategies and interventions developed to optimize the processes of care in critically ill patients.